HIMSS EMRAM七級評審的重點，按照復旦大學附屬兒科醫院（下簡稱復旦兒科）的經驗，其中包含三大要素，分別是無紙化、閉環管理、臨床決策支持。其中閉環管理又包括藥品閉環管理、檢驗閉環管理、檢查閉環管理、母乳閉環管理、輸血閉環管理、手術閉環管理。可以說，要真正實現HIMSS的整體建設，既要有頂層設計、技術、組織和資金的保障，又需要醫院信息科、醫技科和臨床檢驗科室的配合，這是一個系統工程。在醫院的實地參觀過程中，動脈網對這一評審體系也有了新的體會。

2018 HIMSS大中華區年會、復旦大學附屬兒科醫院專場，醫院HIMSS EMRAM七級團隊，包括醫院副院長張曉波、醫學統計部主任葛小玲、醫務部主任柳龔堡、護理部主任顧鶯、臨床藥學部主任李智平等多位專家和領導班子，分享了自己在參與評測過程中的實戰經驗。動脈網根據會議錄音和實地參觀，整理出了這篇干貨滿滿的七級評審攻略。

注：復旦兒科在2016年1月便已通過了HIMSS六級評審。2018年11月，醫院又成功通過了HIMSS EMRAM（住院和急診）七級評審，中間間隔兩年。包括萬達信息、醫惠科技、精配軟件、德碩管理在內，共有20家公司與醫院合力完成了這一系統工程。

無紙化、閉環管理、臨床決策支持

復旦大學附屬兒科醫院，建于1952年，是國家衛建委唯一的直屬的三級甲等兒童專科醫院，醫院年門診量達到230萬人，住院病人接近百萬。

醫院始終以患者安全和醫療質量為抓手，通過信息平臺和技術來支撐發展。從院內的從無到有，到應用需求導向的臨床系統。同時，能夠滿足院內多學科協同業務發展，依托醫院評審、互聯互通，把信息的應用從應用推向標準化。

在通過了2017年的JCI復審后，醫院提出了更高的要求，希望全院能夠實現閉環管理，全院的無紙化，提升醫院患者安全和醫療質量，實現醫護效率的提升。因此，通過HIMSS評審成為了醫院的目標。

HIMSS七級評審的核心是三大內容：全院無紙化、閉環管理、臨床決策支持。

具體而言，要求醫院建立無紙化的病歷，不打印一張紙，就能把全流程串聯起來。醫療過程中，從藥品、檢驗、檢查、母乳、輸血和手術全過程，實現追溯閉環，這就是HIMSS的全程閉環管理。最后，體現數據應用的能力，就是臨床決策（CDSS）。

檢驗和檢查閉環管理

信息化建設中，最重要的是需要有支撐體系，也就是醫院的頂層設計。對此，復旦兒科醫院管理者間形成了共識，實現了多部門協同。

在落地保障時，組織、技術和資金缺一不可。

組織保障方面，復旦兒科的QPS組織架構（醫院質量改進與病人安全管理委員會）中，有一個非常重要的委員會：網絡與信息管理委員會。該委員會確保完成醫院的信息化建設，并設有臨床咨詢專家組和信息安全專家組，以及臨床信息兼職主任和臨床信息聯絡員等角色。這些臨床一線骨干，在評審過程中起到協調推進作用。

同時，醫院還有有好的戰略合作伙伴（萬達信息、精配軟件、中國電信等），有全程的項目經理和聯絡員，用組織保障體系貫徹執行。

可以說，整個HIMSS評審不是一個人、一個部門的事情。有了這樣的頂層設計和團隊，才能讓團隊成員有共同的目標，圍繞著目標，大家心往一處使，最終形成合力。

在各家醫院在做評審的時候，獲取資金也是關鍵。資金保障包括：耗材成本、時間成本、空間成本、人力成本。具體額度，每家醫院可以根據自己的業務量去計算。信息化的投入和產出能否提高醫院的效率，只有把賬算清楚后，院領導才會支持工作。

要過HIMSS七級評審，就一定會涉及醫院信息系統的實施改造計劃。對此，HIMSS有著明確的指南、標準和成熟度模型。如住院和急診、全面的電子病歷、信息交換能力、數據分析和數據治理、災備和安全等。每家醫院應該根據自己的信息系統情況，先把家底摸一遍，確定哪些系統要換新、哪些要升級、哪些可以直接用。

復旦兒科用紅黃綠三色來制定改造計劃，其中黃色是距離標準有差距的部分（如急診預檢、重癥留觀、急診輸液等），綠色是有一些基礎的部分（如電子簽名CA、血透管理等），紅色則是閉環部分（如檢驗閉環、輸血閉環、手術閉環等）。

有了組織保障和實施計劃以后，還要有推進計劃，因此復旦兒科成立了迎評工作小組，包括專題小組、督察小組、核心醫護，其中督察小組是由院領導親自掛帥，多部門協同來完成評審工作。在迎評最后兩個月的沖刺階段，小組保證每天一會，完成各個閉環、系統災備和業務連續性。

系統有了，要各個科室都會用，所以還會涉及到人員的培訓計劃。對此，復旦兒科有針對性地制定了沖刺培訓（2場）、強化培訓（2場）、入科培訓（18場）、全院培訓（4場）。通過多輪培訓，讓醫護人員真正在臨床上提出自己的需求體驗，實現信息化的便捷服務。

無論是閉環管理、臨床決策支持還是無紙化，其最終的目都體現了“安全”二字。這樣一個以評促建、以評促改的過程，考驗的是醫院能否通過評級，以患者安全為核心，帶來醫護安全和醫療質量的提升，這也是評級的核心價值所在。

BI系統支撐醫院會診環節

事實上，除了閉環管理、CDSS、無紙化之外，BI也是HIMSS七級評審中一個關鍵點。醫療質量管理，最核心的部分就是數據分析，因此信息化成為了醫療質量管理的重點。

醫療核心制度從2003年最開始的12項，增加到2012年的13項，再到2016年的18項管理制度。在新版的核心制度里，有多項都與信息化有關，如臨床路徑審核、危急值報告、抗菌藥物管理等。

在信息化改造之前，復旦兒科的會診都是紙質會診。造成的結果是，監管部門無法抓取數據。結合醫院2016年11月的狀態，復旦兒科醫院計劃分兩年實施改造。

第一年，醫院計劃將會診完成率/準時率達到63%。制定的措施包括：將信息系統進一步完善，例如，開發了一個移動端系統，讓需要進行會診的醫生，直接能夠收到微信提醒。

在PC端，醫院使用電子會診系統，醫生只需登錄到醫生工作站，就能知道哪些是未處理的任務。并且醫院每個月在OA里進行公示，做得最差的科室及個人，還要進行單獨約談。約談的目的不是批評，而是一方面進行督促，另一方面讓他聽取其他會診醫生的意見，改進會診過程中的問題。

到2017年5月，復旦兒科會診完成率超過了91%，48小時準時率超過83%，成效顯著。

之后，國家衛計委（原）又頒布了新版的制度，要求普通會診改為24小時。醫院很快便在2017年6月進行了相應的制度調整，結果當月準時率暴跌至60%。對此，醫院開始重新設定目標，計劃在2018年實現準時率和完成率的雙百任務。

在此過程中，通過BI數據，管理者可以了解科室的共性，發現重點科室問題，促使全院的整體數據提升。

在醫院交接班方面，過去醫院是紙質交接班。這造成很多住院醫生補錄信息，因此效果也是參差不齊，甚至有直接拿護士的交接本抄寫的現象發生。因此，醫院在權衡之后，決定上線電子交接班系統。

另一項重點是非計劃再入院監測。所謂非計劃再入院，是指患者出院31天因為相同或者相關疾病非計劃再入院，這是國際上普遍評價醫療質量的重要指標。上海申康醫院發展中心的數據顯示，上海市整體重返率約為1.67%，包括計劃和非計劃。

過去，復旦兒科沒有這方面的監控系統，因此醫院做的第一步便是完善上報體系，提高上報率。對此，醫院上線了一套監測系統。當病人第二次入院時間距離第一次出院時間小于31天，這套系統會自動彈框。

在每周的每周的例會上，醫院還會開展重點科室的非計劃再入院專題討論，協助重點科室分析歸納原因。經過整改之后，2018年，醫院新生兒科和血液腫瘤科這兩個重點科室的非計劃再入院人數出現了大幅減少。

總體而言，改造信息化系統時，除了便捷醫生操作，還需考慮有利于統計分析等管理措施。信息化建設為開展基于數據分析的精準管理提供了有效途徑，信息管理與醫院質量管理可謂相輔相成（閉環管理）。

護理CDSS如何構建？

在HIMSS七級評審中，對于護理決策支持系統有著明確的要求。

從定義上看，臨床決策支持系統（CDSS）以疾病的診斷標準、閾值判斷、治療建議、臨床指南、專家經驗、護理程序等知識庫為基礎，利用人工智能技術和信息存儲，提取精準的邏輯推理運算功能模擬醫護的診療護理思維，幫助醫護做出快速診斷和決策。

在兒科臨床護理決策支持系統中，護理文書中的結構化內容可以生成離散數據，如護理評估結果和風險評分，且能夠與臨床決策支持系統交互。如果風險分值高，那么護理計劃中應包含與之對應的任務，低風險同理。

直接在通用任務清單中選擇，未與風險得分關聯的做法可能帶來變異，應避免。常見的提醒信息可以推薦護理任務、護理計劃，如果是急診科，還可以推薦分診建議，供護士參考。此外，決策系統還能夠為護士自動計算風險分值。

具體而言，護理CDSS主要包括以下四個方面：

1、基于護理程序的CDSS。如傷口CDSS，它基于個體患者的評估和傷口特特征來產生特定的傷口治療建議。

2、警告或者提醒CDSS。CDSS對系統采集的監測指標設定報警區間，當輸入的患者數據達到警戒值或有潛在危險時，會提醒護士采取相應措施。

3、健康教育CDSS。如PowerForm，支持腸道手術患者術后健康教育的臨床決策支持工具。

4、護理管理CDSS。如護理人力資源配置決策支持系統，它可實現護理工作量、護理人力需求查詢、護理人力資源配置，系統自動計算出的每日普通病房的護理工作量、人力需求及未來每日的人力需求預測值，幫助護理管理者及時調配病房護理人員。

要構建護理CDSS，管理者的任務是首先要聯合信息化企業建立一個知識庫，利用知識庫來幫助護士解決護理問題。另外，醫院要設定自己的規則。假設一位高體溫病人護理的評估結果出來，護士與醫生之間如何交互，這是管理者需要思考的問題。

因此，在整個CDSS中，醫院管理者一方面要解決邏輯推理的規則設定和知識庫構建問題，另一方面，對于如何實現友好的人機交互，提高人機交互的效率，是醫院跟合作企業之間共同商討的問題。

除了知識庫之外，標準化術語對于CDSS的構建也同等重要。

標準化術語是目前被國際護理學界普遍采納和使用的術語，是一種護理人員之間溝通的通用語言。它使護理人員對同一概念有著共同的解讀與理解，為跨單位、跨地域、跨系統的溝通提供了條件。（如解決不同醫院對于體溫升高和發熱的統一化問題）也有助于規范護理實踐，量化護理服務、體現護理價值，實現護理數據共享。

標準化的護理術語是CDSS與醫院信息系統之間概念傳輸和共享時保障語義互操作的基礎，它能使信息交換的原始數據達到一致，實現醫療資源的共享利用。

復旦兒科的護理診斷語言標準化過程，經歷了很長時間。由于工程量較大，醫院還專門聘用了兩位研究生來具體實施。

首先，復旦兒科把全院的護理診斷：一共17個病房，1119項護理診斷，全部去重、篩選、整合。標準化依據包括兒科護理學教材等國內外權威著作。最終形成的護理診斷知識庫一共140項，它包括了目前小孩現有癥狀或是體征表現。

住院護理管理（含CDSS）

護理措施的知識庫和護理診斷的知識庫形成類似，也是匯總全院所有的護理診斷，經過系統篩選、整合以后，結合內、外、兒科教材，并且對于一些現有的指南，如疼痛護理指南、壓瘡指南、發熱照護指南，結合之后形成了93項（最終是140項）的護理措施知識庫。

兒科藥品閉環管理

藥品閉環，無疑是HIMSS七級認證中極為重要的模塊之一。用藥差錯，可能發生在藥物應用過程中的各個環節，包括藥物選擇、處方、配方、標簽、包裝、發藥、應用和監測過程中。因此，醫院管理者需要對用藥全過程進行監測和干預，降低用藥差錯的發生。

藥品閉環管理，是利用現代信息技術，對藥品出庫體系管理、藥品醫囑開具（醫師）、處方審核及配發（藥師）、患者藥品不良反應等各個環節實行全程監控，實現全流程教學跟蹤與整個藥物醫囑的閉環管理。進而有效控制醫療質量，給患者帶來更安全、便捷、舒適的就診體驗。

在本次HIMSS七級認證過程中，醫院通過條碼追蹤，讓藥品從進入醫院開始，在運輸和流動過程中，獲得清晰、完整的追溯。實現藥師審方、打印單號、穿刺核對、沖配核對、取藥核對等一整套藥品閉環管理。

藥品追溯管理

在輸液全流程監控環節，醫院利用現代手段，實現配置中心工作站對靜脈藥物全流程實時監控。復旦兒科的藥師定期對高警示、特殊藥物及14項治療藥物的專項處方點評藥物實際用藥過程進行總結、分析及反饋，實現PDCA良性循環、不斷完善管理流程。

另外，由于小孩的肝腎功能，代謝藥物排泄藥物的酶的活性，跟生長發育密切相關。因此兒科人群的用藥決策支持系統也十分重要。

這套用藥CDSS，包含中國國家處方集、馬爾代夫藥物大典等數據。可以實根據不同疾病種類推薦合適劑量；可以根據患兒生理/病理信息推薦合適劑量；可以進行錯誤用藥途徑攔截，以及超劑量攔截等。醫生一旦給病人做出診斷，系統會在0.1秒內告訴醫生診斷和用藥正確與否，確保孩子的用藥安全。

精配安全用藥CDSS

目前，復旦兒科的新生兒共有200多張床位，其中一半是重癥監護兒童。醫院通過改進醫院管理流程、設備和系統，實現了服務能力提升，為這些孩子提供了更加精準、安全的藥物服務。