近年來，我國醫(yī)保基金監(jiān)管一直處于高壓態(tài)勢，連續(xù)五年推進日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度。日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱“意見”），被視為群眾“看病錢”“救命錢”的醫(yī)保基金，正提速步入新監(jiān)管時代。

監(jiān)管形成高壓態(tài)勢 追回醫(yī)保資金805億元

6月9日，國務(wù)院新聞辦召開政策例行吹風(fēng)會，介紹加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝透露，截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

顏清輝表示，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，長效機制逐漸健全。點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化；政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。

不僅僅是手段更為有力，部門協(xié)同也更加順暢。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示，2023年監(jiān)管更加強化部門協(xié)同，進一步明確和細化了醫(yī)保、公安機關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé)，并首次邀請了檢察機關(guān)和財政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ)，對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強有力的震懾。另一方面，重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。

“雖然目前來看監(jiān)管已取得一定成效，但我們也清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復(fù)雜。”顏清輝表示，雖然定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。另外，異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進一步落實。

點線面結(jié)合 絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機，絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。

顏清輝表示，醫(yī)保基金監(jiān)管實行點線面結(jié)合。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。

飛行檢查通過“點穴式”核查，實現(xiàn)“點上突破”。采取“不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解了“熟人社會 同級監(jiān)管”難題，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用。同時，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規(guī)行為重復(fù)發(fā)生。對主動自查自糾的醫(yī)療機構(gòu)，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現(xiàn)寬嚴相濟的執(zhí)法理念。2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透科、心內(nèi)科等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億。

日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”。充分運用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。2022年，通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26。

創(chuàng)新監(jiān)管模式 讓騙保“無所遁形”

蔣成嘉表示，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。

據(jù)蔣成嘉介紹，以誘導(dǎo)住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應(yīng)該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。2022年，通過建立“虛假住院”模型，查獲醫(yī)藥機構(gòu)62家，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。

非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯。蔣成嘉表示，通過針對性的開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯(lián)合公安機關(guān)開展精準打擊，重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”，徹底斬斷黑色“產(chǎn)業(yè)鏈”。

此外，“重點藥品監(jiān)測分析”模型，對醫(yī)保基金使用量大或出現(xiàn)異常增長的藥品開展動態(tài)監(jiān)測分析，蔣成嘉說，我們發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)保卡，盜用同事工號，違規(guī)為自己和親朋好友開藥，該案件已經(jīng)移交公安機關(guān)進一步處理。

當前，醫(yī)保基金體量巨大，涉及各方利益，使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多。下一步，相關(guān)部門將繼續(xù)強化監(jiān)督查處，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等行為；將聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域；聚焦醫(yī)藥結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材等；聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。